病史及基本情况
主诉
因“发现血糖高6年，控制不佳3月”来院就诊。
现病史
患者6年前体检发现血糖升高，多次测空腹血糖（FBG）7～8 mmol/L，餐后血糖（PBG）8～10 mmol/L，未规范治疗。2年前开始口服二甲双胍0.5 g bid，并配合饮食、运动控制，治疗后FBG仍波动于8～9 mmol/L，PBG 10～11 mmol/L。1年前因血糖控制不佳，加用甘精胰岛素16 IU qd；FBG仍在8～9 mmol/L，波动较大，控制不理想。3个月前患者出现头晕，于当地医院复查提示血糖、血脂升高，遂来我院进一步诊治。
既往史
高血压病史4年，口服缬沙坦胶囊80 mg qd，血压控制达标；否认手术史、输血史及食物/药物过敏史。
个人史及家族史
无特殊旅居史；母亲有高血压病史，爱人及孩子体健。
查体
体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压130/75 mmHg；身高170 cm，体重83.5 kg，体重指数（BMI） 28.89 kg/m²；心肺腹及神经系统查体未见明显异常。
辅助检查
空腹血糖13.31 mmol/L，餐后2小时血糖15.65 mmol/L，HbA1c 9.60%；尿常规示尿糖（1+）、尿酮体（1+），提示存在酮体阳性，需结合血酮、血气等进一步评估；尿蛋白可疑阳性（±），建议复查尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）（表1）。
表1. 实验室检查——糖尿病相关
脂代谢示总胆固醇5.46 mmol/L、甘油三酯2.22 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.42 mmol/L、载脂蛋白B 1.10 g/L，符合混合型高脂血症表现（表2）。
表2. 实验室检查——血脂检查
复查UACR提示尿微量白蛋白及UACR均升高，需警惕早期糖尿病肾病进展（表3）。
表3. 实验室检查——肾损伤评估
诊断
1.T2DM伴血糖控制不佳2.高脂血症3.肥胖症4.蛋白尿
治疗方案
患者既往基础胰岛素治疗依从性差、用药不规律，HbA1c达9.6%，且合并肥胖、高脂血症和蛋白尿。在加强饮食运动教育基础上，转换为依柯胰岛素司美格鲁肽注射液联合二甲双胍治疗；在完成滴定后，进一步简化方案，停用二甲双胍，仅保留依柯胰岛素司美格鲁肽注射液单药治疗。
表4. 患者住院期间治疗方案调整
随访（2026.9.29）发现，患者血糖控制改善（HbA1c 6.8%，FBG 5.36 mmol/L，PBG 7.17 mmol/L），空腹C肽较前有所恢复（1.21 ng/mL）；未加用降脂药和降尿蛋白药物，血脂恢复正常，蛋白尿转阴，体重下降约4 kg。
从病理机制到循证证据：为何选择基础胰岛素/GLP-1RA周制剂？
中国经验·引领全球—探究依柯胰岛素司美格鲁肽在基础胰岛素控制不佳患者中的应用
T2DM发病机制复杂，早期“恶兆八重奏”在后续研究中不断拓展。2022年，Ehtasham教授团队进一步整合介导高血糖发生的病理生理要素，提出“十二重奏”[7]。依柯胰岛素司美格鲁肽由基础胰岛素周制剂依柯胰岛素与GLP-1RA周制剂司美格鲁肽组成，两组分机制互补：依柯胰岛素提供平稳持续的基础胰岛素覆盖，主要改善空腹血糖；司美格鲁肽以葡萄糖依赖方式促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素释放、延缓胃排空并抑制食欲，协同优化餐后血糖，从而覆盖T2DM多重病理生理环节[1,8,9]。
COMBINE系列研究进一步验证了其临床价值。COMBINE 3研究显示，在基础胰岛素控制不佳的患者中，依柯胰岛素司美格鲁肽的降糖效力与基础-餐时胰岛素方案相当（HbA1c降幅：-1.47% vs. -1.40%，P<0.001），减重获益更突出（-3.56 kg vs. +3.16 kg，P<0.001），有临床意义或严重低血糖事件更少（0.21 vs. 2.23 事件/患者年，P<0.001），且胰岛素周剂量更低、优质达标率更高[10]。COMBINE 4研究显示，与甘精胰岛素U100相比，依柯胰岛素司美格鲁肽HbA1c降幅更大（-3.32% vs. -2.44%，P<0.001），体重获益更佳（-0.79 kg vs. +3.81 kg，P<0.001），低血糖风险更低（0.29 vs. 0.59 事件/患者年，P=0.04），同时减少胰岛素用量并改善TIR[11]。
此外，COMBINE 1和COMBINE 3研究的事后分析显示，接受依柯胰岛素司美格鲁肽注射液治疗的患者在腰围、血压和血脂谱方面较基线显著改善，且改善幅度大于依柯胰岛素单药组或基础-餐时胰岛素组，可能为T2DM患者带来多重代谢改善[12,13]。
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依柯胰岛素司美格鲁肽说明书指出，其起始剂量为40剂量单位（40 DS，相当于40单位依柯胰岛素和0.114 mg司美格鲁肽），每周一次皮下注射，之后根据空腹血糖水平每周进行一次剂量调整[14]。
临床实践中，起始剂量需结合患者基线HbA1c、BMI、既往降糖方案、低血糖风险及GLP-1RA耐受性进行个体化设定：
OAD治疗血糖不达标的患者：40DS起始；
基础胰岛素治疗血糖不达标的患者：建议根据患者降糖需求和既往胰岛素暴露程度适度上调起始剂量，如40~60DS起始
1)高龄、低血糖风险高、GLP-1RA耐受性差者，宜选择40 DS起始
2)HbA1c较高(如≥8.5%)或HbA1c高于个体化目标值≥1.5%、BMI较高(如≥25kg/m²)、既往基础胰岛素剂量>20U/d且低血糖风险小、胃肠道耐受性良好，考虑较高剂量起始：0.1~0.2U/kg/日x 7估算后，选择相近剂量单位起始/既往基础胰岛素的周剂量的50%，选择相近剂量单位起始；
在剂量调整方面，可参考既往基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂（日制剂）的剂量调整思路，结合《中国糖尿病防治指南（2024版）》中成人2型糖尿病患者的空腹血糖控制目标设定滴定区间，并结合患者年龄、病程、并发症及低血糖风险适当放宽以空腹血糖为主要依据进行个体化调整。若患者的空腹血糖控制目标为4.4~7.0 mmol/L，则调整方案为：
减少剂量（-10~-20 DS/周）：空腹血糖<4.4 mmol/L；
维持原剂量（0 DS/周）：空腹血糖处于4.4~7.0 mmol/L范围内；
增加剂量（+10~+20 DS/周）：空腹血糖处于>7.0~10.0 mmol/L范围内；
增加剂量（+20~+30 DS/周）：空腹血糖>10.0 mmol/L；
最大周剂量不超过350 DS/周。
中国经验·引领全球—探究依柯胰岛素司美格鲁肽在基础胰岛素控制不佳患者中的应用
胃肠道反应是GLP-1RA最具代表性的类效应，也是临床最常见的不良反应和导致早期停药的主要原因，主要表现为恶心、呕吐、腹泻、便秘、早饱、腹胀等。对于既往接受基础胰岛素治疗的患者，均属于GLP-1RA及基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂初治人群，缺乏GLP-1RA相关耐受基础，治疗时更需关注胃肠道耐受情况[15]：
启动治疗前应充分告知患者，GLP-1RA相关胃肠道反应多呈剂量依赖性，常发生于治疗初期及剂量递增阶段，通常为轻至中度、一过性反应，多数可随耐受建立而逐渐减轻或消失，帮助其建立合理预期；多数症状无需因此停药。
建议患者少食多餐，避免高脂、辛辣、油炸及高纤维食物，餐后保持直立，避免立即平卧，并保证充足饮水，以降低便秘和脱水风险。
遵循“低剂量起始、缓慢递增”的原则；若初期症状明显，可放缓或暂停剂量递增，待症状稳定后再恢复；如仍无法耐受，可退回前一耐受剂量维持治疗。
从血糖控制到慢病管理：以依从性为核心，助力T2DM的长期管理
中国经验·引领全球—探究依柯胰岛素司美格鲁肽在基础胰岛素控制不佳患者中的应用
临床制定降糖方案时，除降糖疗效与安全性外，治疗依从性亦是重要考量维度。李教授指出，依柯胰岛素司美格鲁肽治疗或可实现双重简化：一是给药模式简化，该药为每周一次注射的基础胰岛素/GLP-1RA固定比例复方制剂，可克服传统基础胰岛素注射频次高、易发生给药遗漏的短板，减轻注射负担、提升治疗依从性并改善治疗惰性；二是口服降糖药物简化，启动该方案后，若患者空腹及餐后血糖控制达标，可结合个体化评估精简口服降糖药物，从而进一步降低整体治疗负担。
此外，COMBINE 3研究证实，相较于甘精胰岛素U100联合门冬胰岛素的基础-餐时胰岛素方案，依柯胰岛素司美格鲁肽治疗期间胰岛素周剂量显著更低（196 U vs 466 U；ETD -270 U，95% CI：-303至-236；P<0.001）[10]，在实现相当血糖控制的同时减少胰岛素暴露，有助于降低相关潜在风险，有利于长期血糖管理。
从注射不佳到血糖控制不佳：覆盖人群更为广泛，强化治疗节点前移
中国经验·引领全球—探究依柯胰岛素司美格鲁肽在基础胰岛素控制不佳患者中的应用
近日，依柯胰岛素司美格鲁肽注射液新增适应症获批，用于血糖控制不佳的成人2型糖尿病患者在饮食和运动基础上联合口服降糖药物治疗[16]。此次获批后，无论患者既往接受口服降糖药、胰岛素或GLP-1RA治疗，当血糖控制不佳时，均可考虑使用该药，有助于在口服药失效的关键节点尽早实现强效控糖与治疗简化，推动T2DM强化治疗向“早期达标、多重获益、以患者为中心”的方向发展。
目前，《中国糖尿病防治指南（2024版）》[1]已将基础胰岛素/GLP-1RA固定比例复方制剂纳入高血糖治疗路径，推荐其可作为T2DM患者单药治疗未达标时的二联治疗选择之一，以及口服降糖药治疗不达标后胰岛素起始治疗的首选方案之一。此外，2026年AACE共识声明[17]和ADA/EASD共识[17]报告进一步将IcoSema等基础胰岛素/GLP-1RA周制剂纳入治疗路径，并肯定其在优化血糖控制、体重管理及降低注射负担方面的临床优势。
依柯胰岛素司美格鲁肽注射液以五大优势重塑T2DM强化治疗格局：适用人群广泛，机制互补强效，低血糖风险更低，体重管理更优，治疗简化且依从性更高。中国作为该药全球首个获批上市及口服降糖药治疗不佳后（Post-OADs）适应症的国家，标志着国内患者率先迈入基础胰岛素/GLP-1RA周制剂时代。尽管临床尚在经验积累阶段，但其疗效优势已清晰显现。未来，随着真实世界诊疗数据的不断丰富，“中国实践”将为优化本土治疗策略、贡献全球循证证据提供重要支撑。
专家简介
- 博士，主任医师，南京医科大学教授、博士生导师
- 博士，主任医师，南京医科大学教授、博士生导师
- 南京市第一医院内分泌科主任，南京市医学会内分泌学分会副主任委员，江苏省医学会糖尿病学分会委员，江苏省医师协会内分泌学分会委员，江苏省六大高峰人才
- 南京市第一医院内分泌科主任，南京市医学会内分泌学分会副主任委员，江苏省医学会糖尿病学分会委员，江苏省医师协会内分泌学分会委员，江苏省六大高峰人才
- 曾先后在美国霍普金斯大学医学院和南京医科大学公共卫生学院博士后工作，主要研究早期糖尿病胰岛修复治疗，糖尿病并发血管神经病变等方面的研究
- 曾先后在美国霍普金斯大学医学院和南京医科大学公共卫生学院博士后工作，主要研究早期糖尿病胰岛修复治疗，糖尿病并发血管神经病变等方面的研究
- 先后主持国家自然科学基金、江苏省自然基金等科研项目
- 先后主持国家自然科学基金、江苏省自然基金等科研项目
参考文献
1. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志, 2025, 17(1)：16-139.
2. Brownlee M. Nature. 2001 Dec;414(6865):813-820.
3. Wang L, et al. JAMA. 2021 Dec 28;326(24):2498-2506.
4. 田勍,等. 中华糖尿病杂志,2021,13(9)913-916.
5. Lee DSU, et al. Diabetol Metab Syndr. 2022 Jan 15;14(1):12.
6. 全球首个基础胰岛素/GLP-1RA周制剂诺和杰®在中国获批，中国将成为全球首个商业上市国家.https://www.novonordisk.com.cn/content/nncorp/cn/zh_cn/news---media/2026030601.html.
7. Ahmad E, Lim S, Lamptey R,et al. Lancet 2022; 400: 1803–20.8. Rosenstock J, et al. Endocr Rev. 2024 May 7;45(3):379-413.9. Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterolo-gy. 2007 May;132(6):2131-57.10. Billings L, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025; 13(7): 556-567. COMBINE 311. Ji L, et al.The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2026; 14, 831-840. COMBINE 412. Mathieu C, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025; 13(7): 568-579. COMBINE 113. Lingvay I, et al. Diabetologia. 2025; 68(4): 739-751. COMBINE 214. 依柯胰岛素司美格鲁肽注射液说明书（2026年3月3日). 15. 中国心血管代谢联盟.胰高血糖素样肽-1受体激动剂防治成人2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病的中国专家共识. 临床心血管病杂志. 2023; 39(9): 651-660.16. 国家药品监督管理局.https://www.nmpa.gov.cn/zwfw/sdxx/sdxxyp/yppjfb/20261015155345104.html17. Samson SL, et al. Endocr Pract. 2026 Apr;32(4):473-518.18. Davies MJ, et al. Diabetes Care. 2026Oct 2:dci260141. Online ahead of print.
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